사업장 사회보험료 납부확인서 발급 신청서 [앞면]
국민건강보험공단에서는 납부금액이 표기되는 4대 사회보험료 납부확인서, 체납이 없음을 증명하는 연금, 고용, 산재보험 및 사업장이 가입한 4대 사회보험료 납부(완납)증명서와 4대 사회보험료 수납확인서를 발급해 드리고 있습니다. 발급 신청 시 아래 3가지 사항을 각각 작성해 주시고, 구비서류와 함께 요청해 주시기 바랍니다. ① 발급하실 증명서의 종류 및 사용용도, ② 발급신청년월, ③사업장 정보 및 신청인 인적사항
1. 증명서 종류 및 사용용도	증명서 종류					사용용도
	[ ] 건강‧장기요양보험료 납부확인서					[ ]납부확인용 [ ]연말정산용 [ ]종합소득세신고용
	[ ] 건강‧장기요양보험료 개인별 납부확인서(월별)					납부확인용
	[ ] 건강‧장기요양보험료 개인별 납부확인서(월별합산)
	[ ] 국민연금보험료 월별 납부확인서					[ ]납부확인용 [ ]연말정산용
	[ ] 국민연금보험료 연도별 납부확인서
	[ ] 국민연금보험료 사용자부담금 납부확인서					[ ]필요경비확인용
	[ ] 고용산재보험료 납부확인서 고용( ), 산재( ), 고용산재( )					[ ]납부확인용
	[ ] 합산보험료 월별 납부확인서					[ ]납부확인용
	[ ] 합산보험료 연도별 납부확인서
	[ ] 건강·연금보험료 완납(납부)증명서					국가지자체공공기관 제출용
	[ ] 고용산재보험료 완납증명서					[ ]국가지자체공공기관 제출용 [ ]법원제출용 [ ]사업장제출용 [ ]기타( )
	[ ] 4대 사회보험료 완납증명서					조달청제출용
	[ ] 보험료 수납확인서(일자별) 건강( ), 연금( ), 고용( ), 산재( ), 전체( )					수납사실확인용
	[ ] 보험료 수납확인서(연도별) 건강( ), 연금( ), 고용( ), 산재( ), 전체( )					수납사실확인용
	년 월부터 ~ 년 월까지
2. 발급신청년월
3. 사업장정보 및 신청인 인적사항	사업장명			신청인 인적사항	성명
	사업장관리번호 (통합납부자번호)				주민등록번호
	신청인 구분	☐	대표자		전화번호
		☐	사업장 가입 중인 자(직원)		휴대폰 번호
		☐	제3자(직원 외 대리인)		FAX 번호
위와 같이 증명서 발급을 신청합니다. 대표자 (인) (법인은 법인인감 날인)
[구비서류 : 다음 두 가지 요건 중 하나가 충족되어야 함.] 1) 사업자등록증 & 대표자 신분증 & 신청인 신분증 2) 발급공문 & 신청인신분증 단, 대표자나 직원이 아닌 제3자가 발급신청시 위 요건에 「대표자 위임장 및 대표자신분증」을 함께 제출

< 고유식별정보‧개인정보 수집 및 이용 동의 >

[뒷면]

[고유식별정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : 납부확인서, 납부(완납)증명서 및 수납확인서 발급 서비스의 제공

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호, 외국인등록번호

- 보유 및 이용기간 : 3년

- 신청고객은 개인정보 및 고유식별정보의 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 증명서 발급 신청이 거부될 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제 24조 1항의 규정에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다.

(고유식별정보)  동의함 □   동의안함 □

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 :납부확인서, 납부(완납)증명서 및 수납확인서 발급 서비스의 제공

- 수집항목(개인정보) : 성명, 전화번호, 사업장명칭, 사업자등록번호, 사업장 관리번호, 통합납부자번호

- 보유 및 이용기간 : 3년

- 신청고객은 개인정보 및 고유식별정보의 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 증명서 발급 신청이 거부될 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제 15조 2항의 규정에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다.

(개인정보)  동의함 □  동의안함 □

< 안내사항 >

합산보험료 월별, 연도별 납부확인서의 경우 합산고지 신청 및 적용 사업장에 한해 발급 가능합니다.

고용산재보험 자진신고사업장인 경우에는 고용산재보험료 납부확인서와 완납증명서를 국민건강보험공단에서 발급받을 수 없으니 근로복지공단으로 신청하여 주시기 바랍니다.

완납(납부)증명서는 법인사업장의 경우 사업자등록번호 기준으로 모든 사업장이 체납이 없어야 발급됩니다.

신청서 하단에 대표자 인(법인일 경우 법인인감날인)이 있을 경우 공문을 생략 가능합니다.

납부확인서와 완납(납부)증명서는 사회보험징수포털사이트(http://si4n.nhis.or.kr) 및 건강보험 Web EDI에서 사업장 공인인증서로 사업장회원 로그인을 하시면 발급 가능합니다.

※ KT EDI에서는 건강보험료 납부확인서(단, 개인별 월별합산 납부확인서 제외)만 발급이 가능합니다.